Was kostet Ergotherapie? Tarif, Krankenkasse, IV und Selbstzahlen

Die Grundversicherung bezahlt Ergotherapie, wenn eine Ärztin oder ein Arzt sie verordnet, wenn eine zugelassene Ergotherapeutin sie erbringt und wenn sie einem der in Art. 6 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) genannten Zwecke dient. Eine Verordnung deckt höchstens neun Sitzungen. Sie selbst tragen Franchise und Selbstbehalt. Nach Unfällen ist meist die Unfallversicherung zuständig, bei Geburtsgebrechen bis 20 Jahre die Invalidenversicherung.

Was die Grundversicherung übernimmt

Art. 6 KLV ist die zentrale Bestimmung. Danach übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten von Ergotherapie, die auf ärztliche Anordnung erbracht wird, soweit sie:

• bei somatischen, also körperlichen, Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhilft,
• im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt wird oder
• bei Personen ab dem vollendeten 65. Lebensjahr mit moderatem oder hohem Sturzrisiko der Untersuchung, Abklärung, Beratung, Instruktion und Koordination dient.

Der dritte Punkt ist neu und gilt seit dem 1. Juli 2026. Voraussetzung ist, dass die Ergotherapie nach dem «Manual StoppSturz, Vorgehen Ergotherapie» des Ergotherapie-Verbands Schweiz (EVS) oder nach dem Konzept «Aufsuchende Sturzrisikoabklärung und -beratung» der Rheumaliga Schweiz vorgeht.

Nicht jede Diagnose führt automatisch zu Ergotherapie und nicht jede Ergotherapie setzt eine bestimmte Diagnose voraus. Entscheidend ist, ob die Therapie bei der Bewältigung des Alltags hilft. Der EVS weist in seinen Hinweisen zum Verordnungsformular darauf hin, dass deshalb neben der Diagnose auch der Behandlungsgrund angegeben werden soll, zum Beispiel «Verbesserung der Selbständigkeit bei der Körperpflege».

Wer behandeln darf: Zulassung und ZSR-Nummer

Die Krankenkasse zahlt nur, wenn die Ergotherapeutin nach Art. 48 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) oder die Organisation der Ergotherapie nach Art. 52a KVV zugelassen ist. Für eine selbständige Ergotherapeutin heisst das:

• eine kantonale Bewilligung zur Berufsausübung nach dem Gesundheitsberufegesetz,
• zwei Jahre praktische Tätigkeit bei einer zugelassenen Ergotherapeutin, in einem Spital oder in einer Organisation der Ergotherapie unter entsprechender Leitung,
• selbständige Berufsausübung auf eigene Rechnung und
• Nachweis der Qualitätsanforderungen.

Seit 2022 entscheidet der Kanton über die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Grundversicherung (Art. 36 KVG). Danach erhält die Praxis eine Nummer im Zahlstellenregister, die ZSR-Nummer. Laut Merkblatt des Kantons Zürich kann sie erst beantragt werden, wenn Bewilligung und Zulassungsentscheid vorliegen. Fragen Sie im Zweifel vor der ersten Sitzung nach der ZSR-Nummer der Praxis. Fehlt sie, bezahlt die Grundversicherung nicht.

Wie viele Sitzungen eine Verordnung deckt

Pro ärztlicher Verordnung zahlt die Grundversicherung höchstens neun Sitzungen; für weitere braucht es eine neue Verordnung (Art. 6 KLV). Wie lange die Verordnung gilt, was nach 36 Sitzungen geschieht und was auf dem Formular steht, erklärt unser Ratgeber zur Ergotherapie-Verordnung.

Was eine Sitzung kostet

Ergotherapie in der Praxis wird mit den Krankenversicherern nach einem Tarifvertrag aus dem Jahr 2005 abgerechnet, den 2025 der Krankenversichererverband prio.swiss übernommen hat. Er gilt für Ergotherapeutinnen und Organisationen der Ergotherapie; ambulante Ergotherapie im Spital wird nach einem eigenen Tarifvertrag des Spitalverbands H+ mit den Versicherern abgerechnet. Der Praxistarif zählt pro volle oder angebrochene Viertelstunde:

Tarifziffer	Leistung	Taxpunkte pro Viertelstunde
7601	Behandlung in Anwesenheit der Patientin (Abklärung, Behandlung, Beratung, Anpassen von Schienen)	24
7602	Leistungen ohne Anwesenheit (Planung, Vor- und Nachbereitung, Herstellen von Schienen und Material)	18
7603	Passive Massnahmen in Anwesenheit (z. B. Paraffinbad)	11
7604	Wegzeit bei Behandlung ausserhalb der Praxis	9

Der Taxpunktwert beträgt laut EVS national einheitlich 1.10 Franken – im Vertrag mit den Krankenversicherern ebenso wie im Vertrag mit der Medizinaltarif-Kommission für Unfall-, Invaliden- und Militärversicherung – und ist seit 2005 unverändert. Das KVG sieht keine automatische Anpassung an die Teuerung vor; höhere Kosten müssen die Tarifpartner in Verhandlungen einbringen (EVS, ERGO 5|26). Eine Viertelstunde Behandlung in Anwesenheit kostet damit 26.40 Franken. Eine volle Stunde Behandlung in Anwesenheit entspricht 96 Taxpunkten oder 105.60 Franken; Vor- und Nachbereitung und allenfalls Wegzeit kommen dazu.

Eine Einzelbehandlung ist laut Tarifvertrag in der Regel auf 120 Minuten begrenzt; längere Behandlungen muss die Praxis begründen. Für Hausbesuche können Wegzeit und Fahrspesen dazukommen, aber nur, wenn die Behandlung ausserhalb der Praxis therapeutisch begründet oder medizinisch indiziert ist und auf der Verordnung der Behandlungsort «zu Hause» angekreuzt ist. Als Fahrspesen sieht der Tarif 60 Rappen pro Kilometer mit dem eigenen Auto oder das Billett 2. Klasse vor. Schienen und Hilfsmittel darf die Praxis bis 250 Franken pro Patientin und Jahr ohne Kostengutsprache abgeben.

Rechenbeispiel (vereinfacht): Eine Sitzung mit 45 Minuten Behandlung und einer Viertelstunde Vor- und Nachbereitung ergibt 3 × 24 + 1 × 18 = 90 Taxpunkte, also 99 Franken. Neun solche Sitzungen kosten 891 Franken. Wie viel davon Sie selbst tragen, hängt von Ihrer Franchise ab. Die tatsächliche Abrechnung richtet sich nach der Dauer jeder Sitzung.

Franchise und Selbstbehalt

Für Ergotherapie gilt die normale Kostenbeteiligung der Grundversicherung (Art. 64 KVG, Art. 103 KVV): Sie zahlen die Kosten bis zur Höhe Ihrer Franchise – mindestens 300 Franken pro Jahr – und danach 10 Prozent Selbstbehalt, höchstens 700 Franken pro Jahr. In der ordentlichen Grundversicherung zahlen Kinder keine Franchise (Art. 64 Abs. 4 KVG); wer für das Kind eine wählbare Franchise von 100 bis 600 Franken gewählt hat (Art. 93 KVV), zahlt diese. Der Selbstbehalt ist für Kinder auf 350 Franken begrenzt.

Im Rechenbeispiel oben würde eine erwachsene Person mit Franchise 300 Franken, die im laufenden Jahr noch keine anderen Kosten hatte, 300 Franken plus 10 Prozent von 591 Franken bezahlen, also 359.10 Franken.

Wann andere Versicherungen zahlen

Unfallversicherung (UVG): Nach einem Berufs- oder Nichtberufsunfall übernimmt die Unfallversicherung die ambulante Behandlung durch medizinische Hilfspersonen auf ärztliche Anordnung (Art. 10 UVG). Laut Suva werden Heilkosten im Unfallbereich in der Regel vollumfänglich übernommen. Auf der Verordnung sind dann Angaben zu Arbeitgeber und Arbeitsort wichtig. Wer nicht über einen Arbeitgeber, sondern über die Krankenkasse gegen Unfall versichert ist, trägt dagegen Franchise und Selbstbehalt.

Invalidenversicherung (IV): Bei anerkannten Geburtsgebrechen haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, wozu auch Ergotherapie auf ärztliche Anordnung gehört (Art. 13 und 14 IVG). Die IV zahlt mit einer Verfügung der IV-Stelle. Läuft die Therapie nach dem 20. Geburtstag weiter, gelten die Regeln der Grundversicherung für Behandlungen über 36 Sitzungen.

Militärversicherung (MV): Ihr Leistungsumfang entspricht laut Suva weitgehend dem der sozialen Krankenversicherung; die Versicherten beteiligen sich weder mit Franchise noch mit Selbstbehalt.

Damit eine Praxis direkt mit Unfall-, Invaliden- und Militärversicherung abrechnen kann, muss sie dem Tarifvertrag mit der Medizinaltarif-Kommission (MTK) beigetreten sein.

Zusatzversicherung und Selbstzahlung

Ohne ärztliche Verordnung oder bei einer Praxis ohne Zulassung bezahlt die Grundversicherung nicht. Manche Zusatzversicherungen beteiligen sich in solchen Fällen; Bedingungen und Beträge sind je nach Versicherung und Produkt verschieden. Klären Sie das vor der ersten Sitzung schriftlich mit Ihrer Versicherung, und vereinbaren Sie als Selbstzahlerin oder Selbstzahler den Preis vorher mit der Praxis.

Checkliste vor der ersten Sitzung

• Ärztliche Verordnung auf dem Formular für Ergotherapie, mit Diagnose oder Behandlungsgrund
• Erste Sitzung innert acht Wochen nach Ausstellung
• ZSR-Nummer der Praxis bzw. Zulassung zur Grundversicherung
• Bei Unfall: Schadennummer und Angaben zum Arbeitgeber
• Bei Geburtsgebrechen: Verfügung der IV-Stelle
• Bei Hausbesuchen: Behandlungsort «zu Hause» auf der Verordnung